Aanmelden voor een ZEVMB-paspoort

Je kunt je hier aanmelden om als ouder of wettelijk vertegenwoordiger een ZEVMB-paspoort aan te vragen.

Zorgprofessionals die ouders of wettelijk vertegenwoordigers willen ondersteunen kunnen zich hier ook aanmelden.

Wanneer je de gegevens hebt ingevuld, word je gebeld door ons contactteam. Zij bespreken de vervolgstappen en kunnen je helpen met vragen die je nog hebt.

Wat is op jou van toepassing?

Ik vraag een paspoort aan als ouder/wettelijk vertegenwoordiger van iemand met een vermoeden van ZEVMB

Ik ben professioneel (cliënt)ondersteuner van iemand met een vermoeden van ZEVMB

Ik ben professional die een ZEVMB-paspoort wil kunnen downloaden

Je gegevens

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Woonplaats

Organisatie select

Mijn organisatie staat er niet tussen

Organisatie

Functie

Telefoonnummer

E-mail

Gegevens van degene met vermoeden van ZEVMB

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Deze persoon woont in een zorginstelling

Gegevens van de zorginstelling

Naam van de zorginstelling

Naam van de locatie

Een zorgprofessional ondersteunt mij bij deze aanvraag. Ik geef deze persoon toestemming om toegang te krijgen tot de persoonsgegevens en medische gegevens van de persoon met een vermoeden van ZEVMB, voor zover deze gegevens nodig zijn voor de behandeling van deze aanvraag. Daarnaast geef ik toestemming om deze medische gegevens te delen met anderen, voor zover dit noodzakelijk is voor de behandeling van deze aanvraag.

Gegevens professioneel ondersteuner

Naam

Functie

Organisatie

Telefoonnummer

E-mail

Opmerking

Wat is je vraag?

Aanvraag paspoort

Toelichting

Vraag voor ondersteuning

Toelichting

Aanvraag Metgezel (ZEVMB)

Toelichting

Informatie vraag

Toelichting

Toegang tot het Ouderplatform

Toelichting

Dringend probleem

Toelichting

Overig

Toelichting

Hoe heb je het ZEVMB-paspoort gevonden?

Zorgprofessional (arts, pedagoog, anders)

Cliëntondersteuner of -organisatie (Metgezel (ZEVMB), anders)

Familie, vrienden of bekenden

Ouderplatform ZEVMB

Netwerk integrale kindzorg (NIK)

Anders, namelijk

Geheimhouding en zorgvuldigheid

Ik beloof alle informatie die tot mij komt via deze website vertrouwelijk en zorgvuldig te behandelen.

Wat doen we met je gegevens?

We verzamelen de gegevens op deze pagina met als doel om te kunnen beoordelen of degene met (een vermoeden van) ZEVMB in aanmerking komt voor het ZEVMB-paspoort. De ingezonden gegevens worden opgeslagen op de webserver en periodiek geëxporteerd naar een Excel bestand voor verdere verwerking. Dit bestand wordt opgeslagen in ons projectarchief.

Lees meer over jouw privacy op deze website (link opent een nieuw venster).

Akkoord met gegevensverwerking

Ik ga akkoord met de verwerking van de hier opgegeven persoonsgegevens voor het aanvragen van een ZEVMB-paspoort.
Ik ga ook akkoord met de verwerking van de naam en geboortedatum van degene met vermoeden van ZEVMB waar de aanvraag over gaat. Deze gegevens worden later in het proces gevraagd en zullen bewaard blijven zolang het gebruik van het account actief is.

Akkoord met gegevensverwerking

Ik ga akkoord met de verwerking van de hier opgegeven persoonsgegevens voor het aanvragen of downloaden van een ZEVMB-paspoort.

Let op!
Als je eerder een ZEVMB-paspoort hebt aangevraagd, heb je waarschijnlijk al een account in deze website. Vraag dan een nieuw wachtwoord op om verder te gaan.

Vraag een nieuw wachtwoord op
De verzonden e-mail kan mogelijk in de spamfolder zitten.

Als je geen e-mail ontvangt heb je geen account in de website.
Ga dan naar hierboven: Ik vraag een paspoort aan.